| 1）当医院には初めてですか？ |
初めて 以前にもある |
| 2）他の病気などで現在通院されていますか？ |
いいえ はい 病院科
病名 |
| 3）過去に大きな病気、手術などされましたか？ |
いいえはい 病名 |
| 4）現在御自身としては健康な状態ですか？ |
はいいいえどちらともいえない |
| 5）体質はどうですか？ |
正常 アレルギー（医師判断）脳貧血動悸息切れめまい
その他 |
| 6）使用禁忌といわれた薬剤 |
薬剤名 |
| 7）女性の方で現在妊娠されてますか？ |
いいえはい 妊娠後ヶ月 妊娠の可能性のある方は申し出てください。 |
8）麻酔をしたことがありますか？
その時に異常がありましたか？ |
いいえはい |
| 9）最近の血圧はどれ位ですか？ |
普通高い低い 分からない 最高mmHg
最低mmHg |
| 10)今回はどうなさいましたか？ |
痛いしみる血が出る腫れた歯が動くつめものがとれた
歯石をとって欲しい穴があいた入れ歯が割れた入れ歯があわないフッ素塗布歯をきれいにしたい歯並びをきれいにしたいインプラントをいれたいその他 |
| 受診希望日： |
月日 時分 （木・日祝祭日休診）
＊診査・検査のため，一患者様２時間程度かかります． |
| 現在通院中の予約変更やその他連絡事項 |
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| 電子メール： |
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才 |
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男 女 |
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